| Osteocondrite
é uma condição em que o centro de ossificação
primário ou secundário na criança em crescimento
sofre necrose asséptica, com gradual reabsorção
do osso morto e substituição por tecido ósseo
reparativo.
Pode ser
definida também como um grupo de alterações
da criança e adolescente, que pode comprometer qualquer epífise,
apófise ou osso epifisóide, com achados radiológicos
dominados por fragmentação, colapso, esclerose e,
freqüentemente, reossificação, com tendência
à reconstituição do contorno ósseo.
A necrose óssea não tem causa definida. Os fatores
de risco podem ser constituição genética e
episódios traumáticos. O sintoma principal é
a dor local, agravada pela diminuição da mobilidade
articular; normalmente melhora após a restrição
da atividade física. Afeta, na maioria dos casos, uma única
localização, embora existam casos de envolvimento
bilateral e mesmo múltiplo. São caracteristicamente
observadas em
crianças entre os 3 e 12 anos, e são muito mais comuns
em meninos que em meninas.
O tratamento da osteocondrite é relativamente o mesmo para
todas as diferentes formas, exceto nos casos de envolvimento da
coluna. Deve-se, antes de confirmar o diagnóstico e iniciar
o tratamento, afastar outras condições de origem infecciosa,
inflamatória ou tumoral. O doente deverá fazer repouso.
É fundamental convencer a criança e os pais da necessidade
absoluta de limitar as atividades, sem a qual poderão ocorrer
sérias complicações. Por vezes e de forma episódica,
há necessidade de fazer imobilizações com gesso
para o controle da dor e assegurar uma melhor cicatrização
dos fragmentos ósseos. O uso de analgésicos deverá
ser feito com cuidado, pois a diminuição da dor poderá
induzir a criança a retornar a suas atividades habituais
fora de época.
As principais localizações das osteocondrites são
epífise femural (doença de Legg-Calvé-Perthes);
tuberosidade tibial (doença de Osgood-Schlatter); epífise
vertebral (doença de Scheuermann); escafóide do tarso
(doença de Köhler); 2o metatarso (doença de Freiberg);
núcleo do calcâneo (doença
de Sever); semilunar (doença de Kienböck); epífises
das falanges do 2o, 3o e 4o dedos da mão (doença de
Tiemann).
• Doença de Legg-Calvé-Perthes -
também conhecida como coxa plana, é a necrose asséptica
da epífise femural. É a osteocondrite mais freqüente,
de tratamento mais difícil e de complicações
mais sérias. Ocorre na faixa etária de 3 a 12 anos,
com maior freqüência entre os 4 e 8 anos. O sexo masculino
é 4 vezes mais comprometido, e pode ser bilateral em cerca
de 10% dos casos. Tem maior incidência na raça branca,
sendo rara na raça negra. As crianças que nascem com
baixo peso e aquelas que apresentam menor estatura na idade escolar
têm maior probabilidade de apresentar esta patologia. A claudicação
é o sintoma mais freqüente, e mais precoce, e inicialmente
pode ser indolor. A dor, quando surge, localiza-se na prega inguinal
ou face interna da coxa. Em cerca de 15 a 30% dos casos, a dor pode
se localizar na face interna do joelho. A dor agrava-se após
atividade física intensa e alivia-se com o repouso.
Na evolução do quadro, pode surgir espasmo muscular
que limita principalmente a abdução e a rotação
interna do quadril, ocorrendo atrofia de todo membro inferior, especialmente
na região glútea. A avaliação radiológica
permite o diagnóstico desta condição, mesmo
em suas fases iniciais. O prognóstico dependerá da
quantidade de epífise comprometida. Também há
influência da idade (quanto menor, melhor o prognóstico)
e do sexo (as meninas têm pior prognóstico). O tratamento
deve ser orientado por ortopedista com larga experiência nesta
patologia.
• Doença de Osgood-Schlatter - necrose asséptica da
tuberosidade anterior da tíbia. É freqüente nos
meninos que praticam esportes de maneira ativa na faixa etária
de 10 aos 15 anos, e quase sempre é bilateral.
A etiologia é controvertida; pode ocorrer após trauma
com avulsão parcial da tuberosidade, principalmente na fase
de maior crescimento. Inicialmente ocorre dor espontânea na
tuberosidade anterior da tíbia, predominantemente após
atividade física prolongada. No exame físico, notamos
aumento de volume da tuberosidade, sem sinais inflamatórios,
porém com dor à palpação. Ocorre também
dor ao estiramento do quadríceps, assim como ao subir ou
descer escadas, correr e saltar. No tratamento, é importante
reconhecer que esta alteração tem curso autolimitado
e regride com a fusão da tuberosidade à tíbia,
que ocorre entre os 15 e 18 anos nos meninos, e entre 12 e 15 anos
nas meninas.
Na fase aguda, deve-se restringir a atividade física. Após
cessarem os sintomas, instituir exercícios de alongamento,
para evitar a recidiva. Nos casos resistentes, imobilizar com gesso
por 3 a 4 semanas e, na seqüência, alongamento do quadríceps.
• Doença de Scheuermann - há o comprometimento
das epífises das vértebras torácicas e, como
conseqüência, ocorre a exacerbação da cifose
torácica. Incide na faixa etária dos 10 aos 15 anos
e não há predominância de sexo. No exame físico,
notamos aumento da cifose torácica e, concomitantemente,
aumento compensatório das lordoses cervicais e lombares.
Ao contrário da cifose postural, a cifose de Scheuermann
é rígida. O ápice da curva da cifose, em geral,
está em torno de T7. No tratamento, são obtidos melhores
resultados quando é instituído o uso da órtese
de Milwaukee, enquanto houver potencial de crescimento. Com a parada
do crescimento, se a deformidade é ainda significativa (superior
a 60°) e o paciente apresenta dor crônica, está
indicado tratamento cirúrgico (artrodese vertebral). Exercícios
ativos ou passivos de extensão da coluna torácica
isolados não produzem bons resultados.
• Doença de Köhler - é a necrose
asséptica do escafóide do tarso (último osso
a se ossificar no pé). Ocorre na faixa etária dos
4 aos 8 anos, sendo mais freqüente nos meninos. O paciente
apresenta edema discreto na região médio-társica
com dor espontânea e à palpação. Pode
ocorrer dor aos movimentos do pé e claudicação.
No tratamento, é importante saber que este processo é
sempre benigno e autolimitado, ocorrendo a cura entre 2 a 3 anos
de evolução. A utilização de calçado
com suporte para o escafóide é alternativa válida
ao uso de bota gessada. Não há evidência que
este procedimento encurte o processo, no entanto alivia a dor e
previne a deformidade do osso.
• Doença de Freiberg - é a necrose
asséptica da cabeça dos metatarsos, sendo mais freqüente
a lesão da segunda cabeça, em seguida da terceira
e, mais raramente, o comprometimento das demais. Não há
predominância de sexo e incide na faixa dos 10 aos 16 anos.
O paciente apresenta leve edema local, dor à palpação
e à mobilização da articulação
metatarso-alangeana. Ocorre também dor durante a marcha e,
posteriormente, limitação do movimento da articulação.
O tratamento quase sempre é conservador e consta asicamente
do uso de palmilhas com apoio retrocapital, ou bota gessada por
3 a 6 semanas. O tratamento cirúrgico fica reservado a seqüelas. |
