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Artrite
Reumatóide (AR) ou
Doença Reumatóide (DRe)? - Parte II |
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| Artigo
redigido pelo Dr. Flávio Monteiro de Barros Maciel, médico
do Laboratório de Imunologia do Instituto do Coração
(InCor) |
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Dando
continuidade ao artigo da edição anterior, as drogas
modificadoras do curso da doença (DMCD) devem ser indicadas
logo no início do tratamento (dos 3 aos 6 primeiros meses)
para todos os pacientes com diagnóstico estabelecido de Artrite
Reumatóide. São elas:
Hidroxicloroquina
- em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os
parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados,
embora isoladamente não alterasse a progressão radiográfica.
Resultados similares foram observados com cloroquina, que tem a vantagem
de ser de baixo custo. São
contra-indicadas em pacientes que apresentam alterações
retinianas e de campo visual.
Sulfasalazina - é
considerada mais efetiva que o placebo na redução da
atividade da doença, no controle da dor e na avaliação
clínica global. Recentemente, confirmou-se sua eficácia
clínica e interferência sobre a progressão radiográfica.
Está contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade
a sulfas, salicilatos ou qualquer componente da fórmula da
sulfasalazina, portadores de porfíria, obstrução
de aparelho digestivo ou geniturinário.
Metotrexato - é
considerado a droga modificadora do curso da doença (DMCD)
melhor tolerada. Sua capacidade de reduzir
sinais e sintomas de atividade da AR e melhorar o estado funcional
foram relatadas.
Também bloqueia a progressão das lesões radiográficas.
Atualmente vem sendo considerado fármaco-padrão no tratamento
da AR. Caso não se observe melhora ou controle da doença
com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após
cada 6 a 8 semanas de tratamento até alcançar a dose
máxima. Está contraindicado em pacientes com insuficiência
renal, hepatopatias, etilismo, supressão da
medula óssea e gravidez. Deve ser usado com cautela em pacientes
com pneumopatias. A administração do
metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico
(1-2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos.
Leflunomide - melhora
a atividade da doença, a qualidade de vida e reduz aprogressão
radiológica. Está contra-indicado em gestantes e também
em pacientes com insuficiência renal e hepatopatias. Em casos
de intoxicação, pode ser utilizada a colestiramina na
dosagem de 4 a 8 gramas, 3 vezes ao dia, durante 5 dias.
Azatioprina - é
eficaz, reduz a atividade da doença. Seu perfil de efeitos
adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa
quando não há resposta a outras DMCD. Contra-indicada
em mulheres grávidas.
Ciclosporina - melhorou
o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o número de
articulações edemaciadas e
dolorosas, observando-se também a redução da
progressão radiológica. A dose pode ser aumentada em
0,5-0,75 mg/kg/
dia se não houver resposta adequada em 8 semanas de tratamento.
Novo aumento da dose pode ser realizado na 12ª semana de tratamento,
se necessário, até a dose máxima. Está
contra-indicada em pacientes com alteração da função
renal, hipertensão não-controlada e malignidade. Sua
toxicidade, entretanto, limita a utilização em pacientes
com doença não-responsiva a outras DMCD. Se houver o
desenvolvimento de hipertensão e aumento de creatinina em 30%
do valor basal, deve ser realizada uma redução de 25
a 50% da dose. Persistindo a hipertensão e o aumento de creatinina,
o tratamento deve ser descontinuado.
Não se demonstrou superioridade significativa de nenhuma DMCD.
A toxicidade das drogas, aliada à sua experiência de
uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloroquina/hidroxicloroquina,
a sulfasalazina e o metotrexato sejam as drogas que detêm a
melhor relação risco-benefício, sendo assim preferidas
no início do tratamento.
Tratamento inicial da AR
Uso de antiinflamatórios não-esteróides;
Analgésicos comuns (paracetamol) conforme a necessidade;
Associa-se DMCD (cloroquina/ hidroxicloroquina, ulfasalazina,
metotrexato), preferencialmente, em até 3 meses após
o início da doença. Naqueles pacientes com pior prognóstico,
recomendase o uso do MTX;
Caso necessário,
considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, VO, ou infiltração
intra-articular com corticóide de depósito.
Tratamento evolutivo
Não havendo resposta adequada ao tratamento inicial, incluindo
metotrexato em doses adequadas, utiliza-se:
Associação de MTX com cloroquina ou sulfasalazina,
ou a associação das três drogas. Em caso de contra-indicação,
intolerância ou ineficácia ao uso do MTX:
Leflunomide isoladamente,
Azatioprina isoladamente ou
Ciclosporina isoladamente.
Se não houver resposta a pelo menos dois esquemas de tratamento
anteriores, utiliza-se as seguintes associações:
Metotrexato + ciclosporina ou
Metotrexato + leflunomide.
Na presença de manifestações extraarticulares
graves, pode-se utilizar altas doses de glicocorticóide (1-2mg/kg/dia,
VO ou
pulsoterapia) e/ou ciclofosfamida (VO ou pulsoterapia).
Agentes biológicos
Avanços biotecnológicos recentes permitiram uma melhor
compreensão da fisiopatogenia da Artrite Reumatóide
e a produção de agentes biológicos geneticamente
construídos e dirigidos contra elementos considerados com papel
central na instalação e progressão da Sinovite
Reumatóide (e a conseqüente destruição cartilaginosa
e óssea), como as citocinas IL-1 e TNF-a.
Atualmente, encontram-se disponíveis comercialmente no Brasil
o infliximab e o etanercept, bloqueadores do TNF-a, e o adalimumab.
Já foi aprovado para terapêutica da AR, na Europa e nos
Estados Unidos, um antagonista da IL-1 (anakinra). Outros agentes
biológicos com diferentes mecanismos de ação
estão em fase de testes clínicos, como o abatacept.
Embora a eficácia clínica e aparente segurança
do infliximab, etanercept, adalimumab e de outros novos produtos tenham
sido demonstradas em ensaios clínicos com até dois anos
de
duração, é conveniente aguardar resultados de
estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administração
por via parenteral limitam sua
utilização de forma mais ampla. Esses agentes estão
indicados para os pacientes que persistam com atividade da doença,
apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos nos
itens anteriores.
Recomenda-se que o uso desses fármacos seja indicado e monitorado
por um reumatologista.
Tratamento cirúrgico
Pode haver indicação de tratamento cirúrgico
em pacientes portadores de AR em situações onde medidas
conservadoras não produzam controle dos sintomas e/ou não
permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho,
atividades domésticas, deambulação por 30 minutos,
independência).
No caso de indicação de tratamento cirúrgico,
este deve ser feito precocemente. Não se deve aguardar comprometimento
de várias articulações para então definir
intervenção cirúrgica. Artroplastias de quadril
e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que
as indicadas
em fases tardias. Operações bilaterais devem
ser feitas na mesma
seção cirúrgica em caso de deformidades acentuadas
de quadris e joelhos. Testes de avaliação de qualidade
de
vida são altamente recomendáveis para avaliação
da indicação cirúrgica dos pacientes.
Os tipos de tratamento cirúrgico recomendado são sinovectomia:
Sinovite por mais de 6 meses, resistente ao tratamento conservador
e ausência de instabilidades grosseiras;
correção de tendões + sinovectomia; debridamento
articular + ressecção artroplástica; artrodese
e artroplastias totais.
Contra-indicações: em mulheres grávidas ou que
estejam amamentando, em vigência de infecção ativa
ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções
(úlcera
crônica de membros inferiores, artrite séptica nos últimos
12 meses), infecções pulmonares recorrentes, esclerose
múltipla e em pacientes com doenças malignas atuais
ou passadas. Fonte:
Consenso sobre Artrite Reumatóide da
Sociedade Brasileira de Reumatologia. |
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