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| Osteomielite |
| Dr.
Swami José Guimarães |
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| Definição:
A Osteomielite é um processo inflamatório agudo ou crônico do tecido
ósseo, produzido por bactérias piogênicas (isto é, produtoras de pus).
A bactéria responsável varia de acordo com a idade do paciente e o
mecanismo da infecção. |
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Mecanismo
da infecção: A Osteomielite pode ser de origem hematogênica, isto
é, causada por bactérias que se originam de um foco infeccioso afastado
do osso, chegando ao mesmo através da circulação sangüínea. Este tipo
de Osteomielite ocorre mais comumente em crianças. Os locais dos ossos
mais afetados são a metáfise (que é uma região altamente vascularizada
nos ossos em crescimento) e a epífise dos ossos longos. Pode também
ser devido a uma lesão
contígua ao osso, durante um trauma direto (como exemplo: trauma produzido
por um instrumento pontiagudo, fratura exposta, feridas profundas),
cirurgia ou a um foco infeccioso junto ao osso. A Osteomielite pode
também ser secundária
a uma doença vascular periférica. Toda Osteomielite começa como infecção
aguda. Se não tratada, ou se o tratamento
não for eficaz, evolui, por definição após seis meses, para Osteomielite
crônica. |
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Morfologia:
A morfologia da Osteomielite depende do estágio (aguda ou crônica)
e localização da infecção. Uma vez localizada no osso, a bactéria
prolifera e induz a uma reação inflamatória aguda. São liberadas toxinas
e enzimas destrutivas, que reduzem o PH local e a tensão de oxigênio,
aumenta a pressão intraóssea e causa a morte celular. O osso afetado
sofre necrose dentro das primeiras 48 horas e a bactéria e a inflamação
disseminam-se através da coluna óssea, podendo se infiltrar através
do sistema Harvesiano para alcançar o periósteo. Nas crianças, o periósteo
está frouxamente ligado a córtex, portanto abscessos subperiósteos
consideráveis podem se formar, podendo se estender por grande distância
ao longo da superfície óssea. O levantamento do periósteo ajuda a
reduzir o suprimento sangüíneo para a região afetada, e tanto a supuração
como a injúria isquêmica podem causar necrose óssea segmentar; os
fragmentos de osso necrosados são conhecidos como seqüestros. A rotura
do periósteo leva à formação de abscessos nos tecidos moles junto
ao osso e à eventual formação de fístulas de drenagem (que drena material
purulento para a superfície da pele ou outras estruturas do corpo).
Algumas vezes, o seqüestro se fragmenta e forma corpos livres que
passam através das fístulas. Nas crianças mais novas, mas raramente
nos adultos, a infecção epifisária se estende através da superfície
articular ou ao longo da cápsula e inserções tendoligamentares para
dentro da cavidade articular, produzindo então Artrite Séptica, o
que pode causar extensa destruição da cartilagem hialina e permanente
incapacidade.
Um processo análogo envolve as vértebras, nas quais a infecção destrói
a cartilagem e o disco intervertebral, e se estende para as vértebras
adjacentes. No fim de algum tempo, surge a resposta do hospedeiro
e, após a primeira semana de infecção, células inflamatórias crônicas
tornam-se mais numerosas e estimulam a reabsorção óssea osteoclástica,
crescimento interno de tecido fibroso e deposição de osso reativo
na periferia. Na presença de um seqüestro, o material reativo ou osso
lamelar pode ser depositado como um luva de tecido vivo, conhecido
como invólucrum, ao redor do segmento de osso desvitalizado. Algumas
variantes morfológicas da Osteomielite têm recebido epônimos por causa
dos seus achados distintos:
• Abscessos de Brodie: é um pequeno abscesso que freqüentemente envolve
a córtex e é emparedado por fora por osso reativo;
• Osteomielite Esclerosante de Garré: tipicamente desenvolvendo- se
na mandíbula, está associada com osso necrosado que abscurece muito
as estruturas ósseas subjacentes. |
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| Freqüência:
A prevalência da Osteomielite nos Estados Unidos é de 1 para cada
5.000 indivíduos. A prevalência nos neonatos é aproximadamente de
1 para cada 1.000 crianças. A incidência anual em pacientes com Anemia
Falciforme é de 0,36%. A prevalência da Osteomielite após úlcera perfurante
do pé pode chegar a 16% (30 a 40% nos pacientes diabéticos). |
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| Morbidade/Mortalidade:
A mortalidade pode ser significativa e pode incluir: disseminação
da infecção para os tecidos vizinhos e cavidade articular; evolução
para Osteomielite crônica, com dor e incapacidade do membro afetado;
amputação da extremidade envolvida; infecção generalizada ou sepsis.
A taxa de mortalidade é baixa, a não ser que exista sepsis ou sérias
comorbidades do paciente. |
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| Sexo:
A doença é mais freqüente no sexo masculino na proporção de 2:1. |
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| Idade:
A Osteomielite Hematogênica é primeiramente uma doença da criança;
Osteomielites por trauma direto ou foco contínuo são mais freqüentes
em adultos e adolescentes; Osteomielite da coluna vertebral é mais
comum em indivíduos acima de 40 anos. |
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| Agente
Causal: As bactérias mais comumente envolvidas são: |
- Recém-nascidos
(menos de 4 meses): Staphilococus aureus, Enterobacter species
e Streptococus species dos Grupos A e B;
- Crianças
(de 4 meses a 4 anos): Staphilococus aureus, Streptococus species
do Grupo A, Haemophilus influenzae e Enterobacter species;
- Crianças
e Adolescentes (de 4 anos até a idade adulta): Staphilococus aureus
(80%), Streptucocus species do Grupo A, Haemophilus influenzae
e Enterobacter species;
- Adultos:
Staphilococus aureus e ocasionalmente Enterobacter ou Streptococus
species;
- Nas Osteomielites
por trauma direto, geralmente: Staphilococus aureus, Enterobacter
species e Pseudomonas species;
- Nas feridas
perfurantes dos pés: Staphilococus aureus e Pseudomonas species;
- Na Anemia
Falciforme: Staphilococus aureus e Salmonellae species.
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Manifestações
clínicas: A Osteomielite hematogênica geralmente se manifesta
com sintomas insidiosos (que progridem lentamente). A Osteomielite
por trauma direto é mais localizada, com sinais e sintomas proeminentes.
Os sintomas gerais da Osteomielite hematogênica dos ossos
longos incluem: febre alta de início súbito; fadiga; irritabilidade;
mal-estar geral; restrição ao movimento do membro afetado; eritema
local; edema e aumento da sensibilidade local. Os sintomas gerais
da Osteomielite vertebral incluem: dor insidiosa (que progride lentamente);
história de um episódio agudo de bacteremia; pode haver associação
com insuficiência vascular contígua. Os sintomas gerais da Osteomielite
crônica incluem: úlcera que não cicatriza; fístula que drena material
purulento na superfície da pele; fadiga crônica e mal-estar geral.
Ao exame, observamos os seguintes achados clínicos: febre; edema local;
calor; flutuação; aumento da sensibilidade à palpação; redução do
uso do membro afetado (por exemplo: relutância em andar se o membro
inferior for afetado); fístula que drena material purulento (usualmente
é o último achado que ocorre na Osteomielite crônica). |
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| Laboratório:
No hemograma, a contagem de leucócitos (leucocitose) pode estar elevada,
mas constantemente é normal; a proteína C reativa pode estar elevada,
pode ser mais útil que a velocidade de sedimentação para o controle
clínico da doença; a velocidade de sedimentação das hemácias está
usualmente elevada (em 90% dos casos). Os achados de elevação de proteína
C reativa e velocidade de sedimentação são clinicamente não específicos,
pois outras condições podem também produzir as suas elevações. A cultura
do aspirado do material purulento do local infectado é normal em 25%
dos casos. A cultura do sangue tem resultado positivo em somente 50%
dos casos. A cultura do material do foco de Osteomielite e a cultura
do sangue devem ser sempre realizadas (a não ser que tenha algo que
impeça) não só para o diagnóstico como também na escolha do antibiótico
específico para o tratamento. |
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Imageologia:
O raio X pode evidenciar alterações até três
dias após o início da infecção, quando a Osteomielite é sugerida pelo
edema das partes moles próximas ao local do foco infeccioso. As alterações
do osso não são evidentes por 14 a 21 dias e a manifestação inicial
é a elevação do perósteo, seguida por claridade na cortical ou medular.
Aproximadamente 40% a 50% da perda óssea é necessária para causar
claridade nos filmes planos. A ressonância nuclear magnética é efetiva
na detecção precoce da Osteomielite e localização cirúrgica. Estudos
têm mostrado
a superioridade deste método em relação ao raio X simples,
tomografia computadorizada e cintigrafia na detecção de localização
anatômica seletiva. A sensibilidade varia de 90 a 100%. A cintigrafia
óssea fase 3 com technetium 99 m é provavelmente a modalidade de escolha
na fase inicial da doença. A tomografia computadorizada pode detectar
calcificações anormais, ossificação e alterações intracorticais. É
mais útil na avaliação de lesões da coluna vertebral. |
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Tratamento:
O tratamento da Osteomielite deve se basear
nos seguintes aspectos: |
- Iniciar com
antibióticos por via venosa, de preferência
antibióticos que têm boa penetração óssea, que cubram os germes
que mais comumente são responsáveis pela Osteomielite, de acordo
com a idade e mecanismo de ação;
- Ouvir a opinião
de um infectologista;
- Encaminhar
o paciente a um Ortopedista, que é o
profissional mais capacitado a acompanhar o caso.
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A
escolha do antibiótico deve se basear nos resultados de cultura do
material da lesão e do sangue. O uso empírico do antibiótico deve
ser a conduta inicial, quando não se tem em mãos os resultados da
cultura; ou quando a cultura é impossível de ser feita.
A abordagem cirúrgica pode envolver: remoção do foco de infecção no
osso; remoção dos seqüestros, se presentes; implantes de antibióticos
no local após acesso cirúrgico; terapia com oxigênio hiperbárico ou
outras modalidades; em casos extremos, pode haver necessidade de amputação
da extremidade afetada. |
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